El miedo es una experiencia muy común para los seres humanos y se trata, además, de una experiencia que tiene un importante valor adaptativo para la supervivencia de la especie. Normalmente cuando hablamos de miedo adaptativo nos referimos a un conjunto de sensaciones que se ponen en marcha como respuesta normal ante peligros reales (Marks, 1987).

Sin embargo, cuando estas sensaciones se experimentan en situaciones que no suponen una amenaza real, nos encontramos ante un miedo que ya no es adaptativo. El término fobia se utiliza para describir este tipo de reacciones de miedo no deseables.

Las fobias pueden clasificarse de muy diversas maneras. No obstante, una de las clasificaciones más ampliamente aceptadas es la que distingue entre tres grupos: fobias simples, específicas o focales; fobias sociales, y agorafobia.

Este artículo tratará con las primeras, es decir, con las denominadas fobias específicas o focales. Las fobias sociales y agorafobia ya han sido explicadas en diversos artículos del blog.

Características de las fobias específicas

Dado que una fobia es una forma especial de miedo, una de las dificultades diagnósticas más evidentes con las que nos encontramos tiene que ver con el establecimiento de los límites entre el miedo adaptativo y el miedo fóbico (Sosa & Capafons, 1995). En relación con este punto existe un acuerdo más o menos generalizado a la hora de señalar una serie de características indicativas de una reacción de miedo fóbico:

(i) Es desproporcionada con respecto a las exigencias de la situación.
Aquí se considera que la reacción no se corresponde con
la existencia de una situación particularmente peligrosa o amenazante
para el individuo.
(ii) No puede ser explicada o razonada por parte del individuo.
(iii) Está más allá del control voluntario.
(iv) Lleva a la evitación de la situación temida.
(v) Persiste a lo largo del tiempo.
(vi) Es desadaptativa.
(vii) No es específica a una fase o edad determinada.

De todas las características señaladas, son especialmente relevantes para la diferenciación entre miedo fóbico y miedo adaptativo la persistencia, la magnitud y el carácter desadaptativo del primero frente al segundo. Además de lo anteriormente señalado, una reacción de miedo fóbico se caracteriza, frente a otros trastornos por ansiedad, por desencadenarse ante la presencia o la anticipación de un estímulo o situación concreta, y el contacto o la anticipación con la situación temida desencadena un patrón típico de reacciones fisiológicas, cognitivas y motóricas (Lang, 1968).

En el plano fisiológico se pone en marcha todo un conjunto de respuestas fisiológicas características de un aumento de la actividad del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) (acciones involuntarias tales como aumento en la tasa cardíaca y respiratoria; sudoración; inhibición de la salivación; contracciones estoma-cales; náuseas; diarrea; elevación de la tensión arterial).

El problema en este punto es que existen importantes diferencias individuales en el patrón de reacciones autonómicas, de forma que no existe una única medida que represente la reacción somática del miedo para todos los individuos (Lacey & Lacey, 1958). Aspecto este que adquiere relevancia a la hora de establecer criterios de cambio
o éxito terapéutico.

En el plano cognitivo o subjetivo el individuo puede desplegar toda una serie de creencias sobre la situación temida y sobre su capacidad para afrontarla, así como un amplio conjunto de interpretaciones subjetivas acerca de sus reacciones fisiológicas. Todo ello se puede traducir en imágenes o auto-verbalizaciones de las consecuencias
negativas que espera. Finalmente, a nivel motor la reacción más frecuente puede ser abandonar la situación temida lo más rápidamente posible y tratar de evitarla en el futuro.

Las relaciones entre estos tres tipos de reacciones es de tal naturaleza que complica no sólo la evaluación del miedo, sino también la toma de decisiones diagnósticas. Los fóbicos difieren entre sí en el patrón de reacciones cognitivas, motoras y fisiológicas que despliegan ante lo temido. Así, mientras que unos son capaces de soportar la situación temida, aunque con un gran malestar subjetivo y fisiológico, otros se caracterizan principalmente por mostrar una marcada evitación de la situación a la que temen.

Tratamientos para las fobias específicas

En la primera mitad del siglo XX las alternativas terapéuticas para las fobias, que hoy denominamos específicas, se reducían básicamente al psicoanálisis. A partir de la obra de Joseph Wolpe (1958), la llamada terapia de conducta entró de lleno en el campo
de las fobias. Desde entonces la mayor parte de los tratamientos para este tipo de trastorno implican algún tipo de exposición a los estímulos temidos, ya que de las teorías explicativas conductuales se desprende que dicha exposición en ausencia de las consecuencias temidas tendrá como resultado la extinción de las reacciones fóbicas.

En la práctica se utilizan distintas técnicas que tienen como elemento común la exposición al estímulo temido y que difieren en alguno de los siguientes parámetros: en la forma en que se presenta el estímulo temido (directamente o indirectamente, tiempo y tasa de exposición, etc.

Terapia de exposición

La exposición al estímulo fóbico es el ingrediente común de técnicas como la desensibilización sistemática, la inundación o la exposición graduada. Todas ellas han mostrado niveles de eficacia satisfactorios en el tratamiento de las fobias específicas. En vez de exponer estas técnicas preferimos presentar algunas cuestiones referidas
a las distintas modalidades de exposición y factores que pueden incrementar su eficacia.

Exposición en vivo frente a exposición en imágenes representa una de las dicotomías más investigadas en el campo de la exposición. Los datos, en líneas generales, son concordantes con lo que cabría esperar: cuanto más cercana sea la práctica de exposición al hecho real, mejores resultados podemos esperar. De hecho, la exposición en vivo es considerada como el tratamiento más potente para las fobias específicas (APA, 1994; Barlow, 1988; Barlow, Esler & Vitali, 1998; Marks,1987).

Sin embargo, existen algunas excepciones dignas de ser consideradas aquí. La elección de exposición en imágenes es preferible en aquellos casos donde la exposición real sea difícilmente manipulable por parte del terapeuta. Ejemplos claros son el miedo a las tormentas y, especialmente, a los truenos o relámpagos; miedo a viajar en avión, especialmente en aquellos casos donde el despegue ocupe un lugar predominante
o el miedo se incremente principalmente ante las turbulencias.

Además, debemos considerar la exposición en imágenes como alternativa frente a la real en aquellos casos en que el paciente muestre serias reticencias a la terapia de exposición con estímulo fóbico real. Muchos pacientes advierten del abandono de la terapia si se les va a someter directamente al estímulo fóbico y otros advierten de experiencias de pánico intenso que dificultan cualquier habituación con la presencia del estímulo fóbico real.

Terapias cognitivo-comportamentales y realidad virtual

En las últimas décadas se han ido incorporando terapias cognitivas en el tratamiento de las fobias, empleadas en la mayor parte de las ocasiones en combinación con estrategias de exposición. Básicamente se trata de adaptaciones al ámbito de las fobias de programas terapéuticos ya existentes, tales como la terapia racional emotiva (Ellis, 1962; Warren y Zgourides, 1991), y/o el entrenamiento en inoculación del estrés (Meichenbaum, 1977, 1985).

En general, estos programas van destinados a cambiar los patrones de pensamiento, insistiendo en la diferencia entre pensamientos realistas e irrealistas o la diferencia entre posible y probable (Marshall, Bristol, & Barbaree, 1992).

Se pretende que los pacientes fóbicos accedan a la exposición al estímulo fóbico con la menor ansiedad anticipatoria posible y con atribuciones adaptativas de sus reacciones motoras y fisiológicas (Anthony, Craske & Barlow, 1995).

Desde esta perspectiva, podríamos incluir también en este apartado el conjunto de técnicas destinadas a incrementar la información del paciente sobre su trastorno (terapias informativas, biblioterapia, la psicoeducación) y los trabajos que incluyen componentes atribucionales en la terapia (Capafons, Sosa & Viña, 1999). En ambos casos se trata de presentar al paciente el máximo de información relevante referida al estímulo fóbico.

El Grupo Asesor Científico y Técnico de la OMS para Riesgos Infecciosos (STAG-IH), en colaboración con la secretaría de la OMS, revisó la información disponible sobre los brotes de la nueva enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) el 7 de febrero de 2020, en Ginebra, Suiza, y Llegó a la conclusión de que la estrategia continua de contención para la eliminación debe continuar, y que las próximas 2 a 3 semanas hasta finales de febrero de 2020 serán cruciales para monitorear la situación de la transmisión comunitaria para actualizar las recomendaciones de salud pública de la OMS si es necesario.

 El análisis genético temprano en el brote de COVID-19 en China reveló que el virus era similar, pero distinto, al coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV), pero la similitud genética más cercana se encontró en un coronavirus que había sido aislado de murciélagos. Como había a principios de enero de 2020, la escasa información disponible sobre el brote, el conocimiento de los brotes causados ​​por el coronavirus del SARS-CoV y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) formaron la base para las recomendaciones de salud pública de la OMS a mediados de 2 de enero. Sin embargo, la disponibilidad de más evidencia en el último mes ha mostrado diferencias importantes entre los brotes y las características de COVID-19 en comparación con los del SARS-CoV.

Reconociendo las respuestas a brotes centrados en Wuhan y en todo el país en China, la OMS ha alentado a los países con fuertes intercambios de viajes aéreos con Wuhan a tomar medidas preventivas de salud pública y, si hay infección importada, a emprender actividades que puedan conducir a la eliminación del virus en China. poblaciones humanas como ocurrió durante el brote de SARS de 2003. Después del brote de SARS, ocurrieron algunos brotes de seguimiento, incluidos accidentes en laboratorios que investigan SARS-CoV. Se cree que el SARS-CoV fue eliminado de las poblaciones humanas durante 2003, y no ha habido informes en la literatura médica sobre la circulación de SARS-CoV en poblaciones humanas desde entonces.

Se cree que los brotes de SARS de 2003 se originaron por la propagación de un coronavirus mutado de animales vendidos en un mercado de animales vivos en la provincia de Guangdong en China a unos pocos humanos, y luego surgió como un gran grupo de neumonía en entornos de atención médica en Provincia de Guangdong.5 Aunque el agente causal era desconocido, un médico infectado que había estado tratando a pacientes en la provincia de Guangdong viajó a Hong Kong cuando se enfermó y se convirtió en un caso índice de brotes asociados a hospitales y comunidades en Hong Kong y en tres países fuera de China. El agente causal se identificó más tarde como un coronavirus y se llamó SARS-CoV. Los brotes de SARS a veces se caracterizaron por varios eventos de gran propagación, por ejemplo, la transmisión basada en el hotel de un huésped infectado del hotel a otros que viajaron a Canadá, Singapur y Vietnam. Posteriormente se descubrió que un brote de SARS en un gran complejo de apartamentos era causado por la aerosolización de aguas residuales contaminadas con virus.

Se cree que COVID-19 se introdujo en las poblaciones humanas del reino animal en noviembre o diciembre de 2019, como lo sugiere la filogenia de las secuencias genómicas obtenidas de los primeros casos. La epidemiología genética sugiere que desde principios de diciembre de 2019, Cuando los primeros casos fueron rastreados retrospectivamente en Wuhan, la propagación de la infección fue impulsada casi por completo por la transmisión de persona a persona, no como resultado de la propagación continua. Hubo transmisión masiva en cuestión de semanas en Wuhan, y las personas en las cadenas de transmisión resultantes propagaron la infección por viajes nacionales e internacionales durante las vacaciones del Año Nuevo chino.

COVID-19 parece tener características epidemiológicas diferentes de SARS-CoV. COVID-19 se replica eficientemente en el tracto respiratorio superior y parece causar un inicio menos brusco de los síntomas, similar a los coronavirus humanos convencionales que son una causa importante de resfriados comunes en la temporada de invierno. Las personas infectadas producen una gran cantidad de virus en la parte superior Las vías respiratorias durante un período de pródromo son móviles y realizan actividades habituales, lo que contribuye a la propagación de la infección.

Por el contrario, la transmisión del SARS-CoV no se produjo fácilmente durante el período prodrómico cuando los infectados estaban levemente enfermos, y se cree que la mayor parte de la transmisión se produjo cuando las personas infectadas presentaron una enfermedad grave, lo que posiblemente facilitó la contención de los brotes de SARS- CoV causado, a diferencia de los brotes actuales con COVID-19.

COVID-19 también tiene afinidad por las células en el tracto respiratorio inferior y puede replicarse allí, causando evidencia radiológica de lesiones en el tracto respiratorio inferior en pacientes que no presentan neumonía clínica. Parece que hay tres patrones principales del curso clínico de la infección:

1. Enfermedad leve con síntomas del tracto respiratorio superior;
2. Neumonía no mortal;
3. Neumonía severa con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que comienza con síntomas leves durante 7 a 8 días y luego progresa a un rápido deterioro y SDRA que requiere soporte vital avanzado (conferencia telefónica clínica de EDCARN de la OMS sobre COVID-19, comunicación personal con Myoung-don Oh [Hospital de la Universidad Nacional de Seúl] y Yinzhong Shen [Centro Clínico de Salud Pública de Shanghai].

El índice de letalidad con COVID-19 ha sido difícil de estimar. La definición de caso inicial en China incluía neumonía, pero recientemente se ajustó para incluir a personas con una presentación clínica más leve y se estima que la estimación actual es de aproximadamente 1 a 2%, que es inferior a la del SARS (10%). La proporción de infección con COVID-19 eventualmente se basará en todas las enfermedades clínicas y, al momento de escribir, la información sobre infección subclínica no está disponible y espera el desarrollo de pruebas serológicas y encuestas serológicas.

Actualmente, COVID-19 parece propagarse de persona a persona por el mismo mecanismo que otros virus del resfriado común o la gripe, es decir, el contacto cara a cara con un estornudo o tos, o por el contacto con secreciones de personas infectadas. El papel de la transmisión fecal-oral aún no se ha determinado en COVID-19, pero se descubrió que ocurrió durante el brote de SARS.

El cierre de la ciudad de Wuhan parece haber frenado la propagación internacional de COVID-19; sin embargo, se espera que el efecto sea de corta duración (grupo de modelos de la OMS). Actualmente se están realizando esfuerzos en China, en los 24 países a los que han viajado personas infectadas, y en medios de transporte público, como cruceros, para interrumpir la transmisión de todas las cadenas de transmisión existentes y potenciales, con la eliminación de COVID-19 en las poblaciones humanas como El objetivo final. Esta estrategia recomendada por la OMS se evalúa regularmente cada semana por STAG-IH sobre la base de evaluaciones diarias de riesgos por parte de la OMS a medida que se obtiene información de los sitios de brotes.

Un escenario plausible basado en la evidencia disponible, es que el COVID-19 recientemente identificado está causando, como la influencia estacional, una enfermedad leve y autolimitada en la mayoría de las personas infectadas, con una enfermedad grave más probable entre las personas mayores o con comorbilidades, como diabetes, enfermedad pulmonar y otras afecciones crónicas. Los trabajadores de la salud y los cuidadores tienen un alto riesgo de infección, y la amplificación de la transmisión asociada a la atención médica es preocupante, como siempre es el caso de las infecciones emergentes. Las personas en centros de atención a largo plazo también corren el riesgo de sufrir graves consecuencias para la salud si se infectan.

Las intervenciones no farmacéuticas siguen siendo fundamentales para el manejo de COVID-19 porque no hay vacunas autorizadas o antivirales de coronavirus. Si la situación cambia hacia una transmisión comunitaria mucho más amplia con múltiples focos internacionales, la estrategia de contención para la eliminación de la OMS podría necesitar ajustarse para incluir estrategias de mitigación combinadas con las siguientes actividades actualmente recomendadas por STAG-IH en el sitio web de la OMS.
Primero, se necesita un monitoreo cercano de los cambios en la epidemiología y de la efectividad de las estrategias de salud pública y su aceptación social.

En segundo lugar, se necesita una evolución continua de estrategias de comunicación mejoradas que brinden a las poblaciones en general y a las poblaciones vulnerables más expuestas con información procesable para la autoprotección, incluida la identificación de los síntomas y una orientación clara para la búsqueda de tratamiento.

En tercer lugar, se necesita un control de fuente intensivo continuo en el epicentro en China, es decir, aislamiento de pacientes y personas que dan positivo para COVID-19, rastreo de contactos y monitoreo de salud, prevención y control estricto de infecciones en instalaciones de salud y uso de otro control activo de salud pública intervenciones con actividades continuas de vigilancia activa y contención en todos los otros sitios donde se producen brotes en China.

Cuarto, se necesitan actividades continuas de contención alrededor de los sitios fuera de China donde hay personas infectadas y la transmisión entre contactos, con un estudio intensivo para proporcionar información sobre la transmisibilidad, los medios de transmisión y la historia natural de la infección, con informes regulares a la OMS y el intercambio de datos.

Quinto, se necesita una vigilancia activa intensificada para posibles infecciones en todos los países que utilizan la definición de caso de vigilancia recomendada por la OMS. Sexto, se necesita preparación para la resiliencia de los sistemas de salud en todos los países, como se hace en el momento de la influencia estacional, anticipando infecciones graves y el curso de la enfermedad en las personas mayores y otras poblaciones identificadas como en riesgo de enfermedad grave.

Xu, Z., Shi, L., Wang, Y., Zhang, J., Huang, L., Zhang, C., … & Tai, Y. (2020). Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. The Lancet Respiratory Medicine.